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f) No fumadora ni consumidora de • Necesidad de vestirse/desvestirse: por su
bebidas alcohólicas.
Desarrollo del plan de cuidados
Valoración por necesidades según Virginia
Henderson
A su llegada a la UCI del Hospital
Neurotraumatológico de Jaén mediante traslado
por 061 desde el Hospital de Úbeda, se lleva a cabo
la valoración de enfermería al ingreso. Esta
valoración se realiza en función de un patrón ya
establecido acorde a “Las Necesidades Básicas de
Virginia Henderson” (7).
• Necesidad de respiración: la paciente se
encuentra intubada endotraquealmente y bien
adaptada a ventilación mecánica con poco
soporte respiratorio. No presenta alteraciones
agudas pleuroparenquimatosas tras Rx de
tórax. Presenta reflejo tusígeno. No hay
presencia de secreciones.
Frecuencia cardíaca: 68 lpm
Frecuencia respiratoria: 13 rpm
Tensión Arterial: 235/97 mmHg
• Necesidad de alimentación/hidratación: la
paciente carece de capacidad funcional para
alimentarse por sí misma, además de su
imposibilidad para la deglución a causa de la
presencia del tubo endotraqueal. Presenta
sonda nasogástrica pero no se ha iniciado aún
nutrición enteral. Se prescribe dieta absoluta.
Hemodinámicamente inestable. Su peso es de
65kg y su talla de 1´70m por lo que presenta
un IMC (8) de 22´49 (valor comprendido entre
los límites normales).
• Necesidad de eliminación: se realiza sondaje
vesical al ingreso en la Unidad con una sonda
Foley de calibre 14. Diuresis adecuadas con
coloración amarillenta sin sangre. Abdomen
blando y depresible sin signos de peritonismo.
• Necesidad de movilización: paciente
encamada, la cual una vez sedada no presenta
ningún tipo de movimiento en las
extremidades excepto una discreta flexión del
miembro superior derecho. Se realiza “La
Escala de autonomía para las actividades de la
vida diaria-Índice de Barthel” (9) y se obtiene
una puntuación de 0/100, es decir, totalmente
dependiente para las AVD. Presencia de todos
los reflejos del tronco encefálico.
• Necesidad de reposo/sueño: esta necesidad no
es valorable a causa de la sedación a la que se
encuentra sometida la paciente.
CSIF SANIDAD CIENTÍFICA, Nº 9 (Feb. 2017) | ISSN 2341-2488
estado de coma grave la paciente es incapaz de
vestirse o desvestirse por sí sola, por lo que
esta necesidad no es valorable. En la situación
de coma el paciente pierde la noción de sí
mismo y del entorno, por lo que no se mueve,
no responde a los estímulos y no presenta
conciencia ni función cognitiva o afectiva (10).
• Necesidad de termorregulación: no se
encuentran signos de hipo o hipertermia. La
paciente se encuentra afebril (temperatura
axilar de 36´3º).
• Necesidad de higiene/piel: buen estado de piel
y mucosas, coloración e hidratación dentro de
la normalidad. Se realiza “Escala de riesgo por
úlceras por presión-Emina” (11) y se obtiene
una puntuación de 14/15 por lo que la
paciente, a causa de su estado comatoso e
inmovilización presenta un alto riesgo de
padecer UPP.
• Necesidad de seguridad: la paciente no
presenta alergias medicamentosas conocidas
ni hábitos tóxicos (no fumadora ni bebedora).
Presenta IVC, dislipemia mixta, dispepsia e
HTA como antecedentes. A su ingreso
presenta desorientación temporoespacial con
una puntuación en la “Escala de coma de
Glasgow” (12) de 4/12, es decir, estado de
coma grave. Se valoran conductas de riesgo
mediante “La Escala Rass” (13) en la que se
obtiene una puntuación de -5 (coma) por lo
que no hay riesgo de autoextubación ni
movimientos violentos. Presenta tolerancia a
las movilizaciones durante su higiene por
parte del equipo de auxiliares de enfermería
sin producirse ningún tipo de desadaptación
ventilatoria mientras tanto.
• Necesidad de comunicación: necesidad no
valorable debido al estado de conciencia y
sedación de la paciente. Su cuidador principal
es su hija mayor.
• Necesidad de actuar según sus propias
creencias: no existen conflictos respecto a sus
valores y creencias.
• Necesidad de trabajar y realizarse: necesidad
no valorable por su estado de gravedad.
• Necesidad de ocio: necesidad no valorable.
• Necesidad de aprendizaje: necesidad no
valorable.
Diagnósticos de enfermería
Anteriormente a la hemorragia la paciente gozaba
de total independencia para las actividades de la