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vida diaria, pero una vez que ingresa en UCI
podemos observar que todas sus necesidades
básicas han quedado alteradas. Por ello vamos a
establecer una serie de diagnósticos de enfermería
reflejados en la “taxonomía NANDA” (4) con el fin
de mejorar su estado de gravedad. Entre todos los
diagnósticos que vamos a nombrar, priorizaremos
durante el plan de cuidados en aquellos que tienen
una influencia inmediata en su estado de salud.
Para darles solución desarrollaremos este plan con
sus respectivos objetivos a conseguir e
intervenciones a ejecutar por parte del equipo de
enfermería cuya consecución será posteriormente
evaluada.
Los diagnósticos de enfermería que podemos
extraer una vez valoradas las necesidades (las
cuales se encuentran todas alteradas excepto la
necesidad de termorregulación porque la paciente
se encuentra afebril) son:
Necesidad de respiración:
o 00030 Deterioro del intercambio gaseoso r/c
desequilibrio en la ventilación-perfusión m/p
hipercapnia, somnolencia y períodos de hipoxemia.
Necesidad de alimentación/hidratación:
o 00102 Déficit de autocuidado: alimentación r/c
deterioro cognitivo y reducción del nivel de
conciencia m/p incapacidad para deglutir los
alimentos, incapacidad para llevar los alimentos
desde un recipiente a la boca e incapacidad para
masticar la comida.
o 00103 Deterioro de la deglución r/c intubación
endotraqueal y estado comatoso m/p incapacidad
para deglutir y rechazo de los alimentos.
Necesidad de eliminación:
o 00015 Riesgo de estreñimiento r/c situación de
inmovilidad, sedantes y debilidad de los músculos
abdominales.
Necesidad de movilización:
o 00040 Riesgo de síndrome por desuso r/c
alteración del nivel de conciencia e inmovilización.
o 00085 Deterioro de la movilidad física r/c
inmovilidad y estado comatoso m/p incapacidad
para realizar movimientos de forma autónoma o
espontánea.
o 00108 Déficit de autocuidado: baño/higiene r/c
situación de inmovilidad, estado de coma y
deterioro de la movilidad m/p incapacidad para
acceder al cuarto de baño.
Necesidad de vestirse/desvestirse:
o 00109 Déficit de autocuidado: vestido r/c
deterioro cognitivo m/p incapacidad para elegir
vestimenta adecuada e incapacidad para ponerse la
ropa en la parte superior e inferior del cuerpo.
CSIF SANIDAD CIENTÍFICA, Nº 9 (Feb. 2017) | ISSN 2341-2488
Necesidad de higiene/piel:
o 00047 Riesgo de deterioro de la integridad
cutánea r/c inmovilización física.
Necesidad de seguridad:
o 00004 Riesgo de infección r/c procedimientos
invasivos.
o 00049 Disminución de la capacidad adaptativa
intracraneal r/c hemorragia cerebral m/p
puntuación de 4/12 en Escala Glasgow.
Planificación de objetivos e intervenciones
Una vez identificados los problemas que presenta
la paciente, nos disponemos a iniciar el proceso de
planificación de objetivos e indicadores según la
“taxonomía NOC” (6) y de intervenciones, regidas
por la “taxonomía NIC” (5) para darle solución a los
diagnósticos más prioritarios cuya resolución es
más inmediata (reflejados en la “taxonomía
NANDA” (4)).
Necesidad de respiración
1) 00030 Deterioro del intercambio gaseoso r/c
desequilibrio en la ventilación-perfusión m/p
hipercapnia, somnolencia y períodos de hipoxemia.
Definición: Exceso o déficit en la oxigenación y/o
eliminación de dióxido de carbono en la membrana
alveolocapilar.
- Objetivos e indicadores NOC
0402 Estado respiratorio: intercambio gaseoso
040211 Saturación de 1 2 34 5
2 34 5
Oxígeno
040214 Equilibrio 1
entre ventilación y
perfusión.
EEsEEscala: “Desviación grave del rango normal
(1) hasta Sin desviación del rango normal (5).
0411 Respuesta de la ventilación mecánica: adulto
041105 Distensibilidad 1 2 34 5
pulmonar 2 34 5
041108 FiO2 satisface 1
la demanda de
oxígeno
EsEEscala: “Desviación grave del rango normal (1)
hasta Sin desviación del rango normal (5).
- Intervenciones y actividades NIC
3120 Intubación y estabilización de las vías aéreas.