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Comprobar la colocación correcta del tubo 1) 00040 Riesgo de síndrome de desuso r/c
endotraqueal. alteración del nivel de conciencia e inmovilización.
6680 Monitorización de los signos vitales. Definición: Riesgo de deterioro de los sistemas
corporales a consecuencia de la inactividad
Monitorizar presión arterial, pulso, temperatura músculo-esquelética.
y estado respiratorio. - Objetivos e indicadores NOC
3140 Manejo de las vías aéreas 0204 Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas

Cambiar la sujeción del tubo endotraqueal cada 020411 Disminución 1 2 345
24 horas, cambiando la posición del tubo para de la fuerza muscular 2 345
evitar la formación de úlceras. 020412 Disminución 1 2 345
del tono muscular
Vigilar el estado respiratorio y la oxigenación.
Comprobar la presión del neumo cada turno 020416 Articulaciones 1
mediante un manómetro. anquilosadas
3160 Aspiración de las vías aéreas
Determinar la necesidad de aspiración oral y/o EsEEscala: “Desviación grave del rango normal (1)
traqueal. hasta Sin desviación del rango normal (5).
Disponer de precauciones universales (guantes 0208 Movilidad
estériles, gafas y mascarilla).
Utilizar equipo desechable en cada aspiración. 020804 Movimiento 1 2 345
En UCI se sigue un protocolo estricto de articular
“Neumonía Zero” (14) creado con la intención de
reducir al mínimo la aparición de neumonías en los EsEEscala: “Desviación grave del rango normal (1)
pacientes conectados a ventilación mecánica. Para hasta Sin desviación del rango normal (5).
ello se lleva a cabo: - Intervenciones y actividades NIC
- Uso de guantes estériles para la aspiración de 0224 Terapia de ejercicios: movilidad articular.
secreciones.
- Uso de mascarilla y gafas para la protección del Realizar ejercicios pasivos.
enfermero. 0740 Cuidados al paciente encamado
- Manejo aséptico de la sonda de aspiración.
- Utilización de sondas desechables. Llevar a cabo el aseo del paciente a diario.
- Hiperoxigenación del paciente antes y entre Mantener la ropa limpia, seca y sin arrugas.
cada aspiración que vaya a realizarse.
o Hiperoxigenación con FiO2 superior al 85% Necesidad de higiene/piel
o Resucitador con reservorio O2= 15 l/min 1) 00047 Riesgo de deterioro de la integridad
o Frecuencia de insuflación: 12 resp/min (1 cada cutánea r/c inmovilización física.
5 segundos) Definición: Riesgo de alteración en la epidermis
- Evitar la instilación rutinaria de suero y/o en la dermis.
fisiológico a través del tubo endotraqueal antes de - Objetivos e indicadores NOC
la aspiración de secreciones (esto sólo debe 1101 Integridad tisular: piel y membranas
realizarse en caso de que las secreciones sean muy mucosas
espesas y lo prescriba el médico).
- El tiempo máximo que podemos estar aspirando 110113 Piel intacta 12 345
puede ser de 15 segundos.
- El número de aspiraciones debe ser igual o EsEEscala: “Desviación grave del rango normal (1)
inferior a 3. hasta Sin desviación del rango normal (5).
- Una vez aspirado el tubo debe aspirarse la - Intervenciones y actividades NIC
cavidad orofaríngea. 3590 Vigilancia de la piel
- No deben realizarse cambios rutinarios de
tubuladuras ni intercambiadores de calor o Vigilar color y temperatura de la piel.
humedad antes de las 48h a no ser que estén Observar zonas de fricción y presión.
sucios. 3540 Prevención de úlceras por presión
Aplicar protectores para talones.
Necesidad de movilización

CSIF SANIDAD CIENTÍFICA, Nº 9 (Feb. 2017) | ISSN 2341-2488